Khai báo

TỜ KHAI Y TẾ

Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể bị xử lý hình sự.

Nếu bạn đã từng khai báo vui lòng: Khai báo lại

Thông tin người khai hộ, họ và tên:

Khai hộ

Khai báo cho lái xe/người trên xe vận chuyển HH vào TP

Người ngoại tỉnh khai báo vào Đà Nẵng

Họ và tên*:

Giới tính*:

Nam Nữ

Quốc tịch*:

Số điện thoại liên hệ của bạn*:

Số hộ chiếu/Số CMND/CCCD*:

Ngày sinh*:

Số thẻ bảo hiểm y tế:

Email:

Nơi cư trú (Đề nghị ghi rõ địa chỉ, tổ, thôn, xóm, xã phường, quận huyện, thành phố)*:

Bạn đã đi đến đâu trong 14 ngày qua ?:

Bạn đi (xuất phát) từ hoặc có đi qua các địa điểm này không?

Trong vòng 14 ngày qua, bạn có tiếp xúc với?

	Có	Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh COVID-19*
Người từ nước có bệnh COVID-19*
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở, viêm họng)*

Trong vòng 14 ngày qua bạn có thấy xuất hiện ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt, ho, khó thở, viêm phổi, đau họng, mệt mỏi, mất vị giác, khứu giác không?* Không Có

Hiện đang cư trú trong khu cách ly* Không Có

Bạn đang sinh sống tại Đà Nẵng
Bạn cư trú ở Đà Nẵng và đang quay về từ địa phương khác
Bạn đi qua Đà Nẵng

Nơi khởi hành*:

Nơi đã dừng, lưu trú trên đường đến Đà Nẵng*:

Nơi đến cư trú tại Đà Nẵng*:

Tổ chức, cá nhân bạn đến liên hệ, làm việc tại Đà Nẵng*:

Điện thoại liên hệ nơi đến*:

Loại phương tiện*:

Số hiệu phương tiện*:

Số điện thoại lái xe*:

Trên xe đang chở (số người, hàng hóa gì)*:

Thời điểm vào Đà Nẵng*:

Thời điểm rời Đà Nẵng*:

Tải ảnh cá nhân (ảnh khuôn mặt, không mang khẩu trang) phục vụ nhận diện khuôn mặt khi qua chốt kiểm dịch

Tải ảnh lên

Vui lòng nhập mã bảo mật*:

* Hotline hỗ trợ: (0236) 1022 * Khai báo điện tử thay thế cho khai báo trên phiếu giấy * Dữ liệu bạn cung cấp hoàn toàn bảo mật và chỉ phục vụ cho việc phòng chống dịch

Vui lòng nhập mã bảo mật*: